โรคธาลัสซีเมียทำให้ผู้ป่วยมีอาการซีดเรื้อรังมีผลทำให้ผู้ป่วยเด็กอาจมีการเจริญเติบโตช้า ตัวเล็ก ตับม้ามโตทำให้ท้องโต การสร้างเม็ดเลือดแดงทดแทนภาวะซีดมีผลทำให้รูปหน้าของผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง การรักษาภาวะนี้คือการให้เลือดอย่างสม่ำเสมอเพื่อให้การเจริญเติบโตปกติ รูปหน้าไม่เปลี่ยนแปลง ตับม้ามไม่โต แต่การให้เลือดเพียงอย่างเดียวเป็นเพียงการรักษาแบบประคับประคองไม่สามารถทำให้โรคนี้หายขาด

การรักษาเพื่อให้โรคนี้หายขาดคือการรักษาโดยการเปลี่ยนถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดซึ่งสามารถทำได้ถ้าผู้ป่วยมีพี่น้องที่มีลักษณะทางพันธุกรรม (Human leukocyte antigen, HLA) เหมือนกันหรือบุคคลอื่นที่มีลักษณะทางพันธุกรรมเหมือนกัน ดังนั้นจึงขอกล่าวถึงการรักษาแบบประคับประคองซึ่งมีรายละเอียดที่สำคัญดังต่อไปนี้

1. การให้เลือดสม่ำเสมอ

ควรให้เลือดชนิด leukocyte depleted red cell ซึ่งควรตรวจแอนติบอดีของผู้ป่วยและผู้รับเพื่อให้เลือดความเข้ากันได้อย่างน้อยชนิด D, C, c, E, e, และ Kell ให้เลือดเพื่อรักษาระดับฮีโมโกลบินก่อนให้เลือดให้มากกว่า 9 ก./ดล. โดยให้ทุก 2-4 สัปดาห์ สามารถให้ปริมาณ 10-15 มล./กก. และให้ 5 มล./กก.ต่อชั่วโมง หลังให้เลือดระดับฮีโมโกลบินไม่ควรมากกว่า 14 ก./ดล. ในผู้ป่วยที่มีภาวะซีดมากคือระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 5 ก./ดล. และหรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (cardiac compromise) ควรให้เลือดปริมาณ 2 มล./กก.ต่อชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะน้ำเกินและอาจให้ยาขับปัสสาวะร่วมด้วย

ควรมีการจดบันทึกน้ำหนักตัวของผู้ป่วย ระดับฮีโมโกลบินก่อนให้เลือด ปริมาณเลือดที่ให้ โดยผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะม้ามโตทำงานมากเกินไป (hypersplenism) ควรให้เลือดไม่เกินกว่า 200 มล./กก.ต่อปี ถ้าผู้ป่วยมีภาวะ cardiac insufficiency ควรให้ระดับฮีโมโกลบินก่อนให้เลือดอยู่ระหว่าง 10-12 ก./ดล. โดยให้เลือดปริมาณน้อยทุกๆ 1-2 สัปดาห์

พึงระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการให้เลือดเช่น

• ภาวะไข้ที่ไม่เกิดจากเม็ดเลือดแดงแตก หรือภาวะ allergic reaction ระหว่างการให้เลือด ซึ่งควรมีการจดบันทึกและให้การรักษาด้วยยาลดไข้ acetaminophen หรือ antihistamine ก่อนให้เลือด
• ภาวะ alloimmunization อาจเป็นแบบ alloantibodies หรือ autoantibodies มีผลทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถรักษาระดับฮีโมโกลบินก่อนให้เลือดอยู่ระหว่าง 9-10 ก./ดล. ซึ่งรักษาโดยการให้เลือดที่เข้ากันได้มากที่สุดให้กับผู้ป่วย

2. การตัดม้าม

ปัจจุบันการรักษาด้วยการตัดม้ามลดลงเนื่องจากการให้เลือดสม่ำเสมอ ทำให้ขนาดของม้ามไม่โตมากร่วมกับภาวะแทรกซ้อนที่พบได้เกิดหลังการตัดม้าม เช่น ภาวะการติดเชื้อ การเกิดลิ่มเลือดอุดตัน การรักษาด้วยวิธีนี้จึงควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ชัดเจน ดังต่อไปนี้

2.1 ผู้ป่วยที่ต้องได้เลือดบ่อยมากเนื่องจากภาวะม้ามโตทำงานมากเกินไป (hypersplenism)

ซึ่งสามารถประเมินจากการได้รับเลือดในปริมาณมากกว่า 225-250 มล./กก.ต่อปี ทั้งนี้พึงระวังภาวะ alloantibodies ร่วมด้วยซึ่งอาจทำให้ต้องการเลือดเพิ่มขึ้นเพื่อรักษาระดับฮีโมโกลบินก่อนให้เลือด ภาวะซีดต้องการเลือดเพิ่มขึ้นหรือผู้ป่วยมีปริมาณเม็ดเลือดชนิดอื่น ๆ ต่ำกว่าค่าปกติเช่นเม็ดเลือดขาวต่ำ หรือเกล็ดเลือดต่ำร่วมกับขนาดม้ามโต ทำให้สงสัยภาวะม้ามทำงานมากเกินไป

2.2 ผู้ป่วยธาลัสซีเมียชนิด hemoglobin H with Constant Spring ที่จำเป็นต้องได้เลือดบ่อย

การตัดม้ามช่วยทำให้ผู้ป่วยรับเลือดลดลงแต่ควรระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังการตัดม้ามเช่น การเกิดลิ่มเลือดอุดตันซึ่งมีผลทำให้เกิดความเจ็บป่วยเพิ่มขึ้นหรือโอกาสการเสียชีวิตได้

การตัดม้ามสามารถทำได้ 2 แบบคือ partial splenectomy เพื่อให้ผู้ป่วยยังมีม้ามบางส่วนที่ยังทำงานได้บ้าง หรือ full splenectomy

ข้อแนะนำก่อนการตัดม้าม

ควรฉีดวัคซีนดังต่อไปนี้อย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนการตัดม้ามคือ วัคซีนป้องกันเชื้อ Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B และ Neisseria meningitides ควรหลีกเลี่ยงการตัดม้ามในเด็กก่อนอายุน้อยกว่า 5 ปี หลังการตัดม้ามควรแนะนำให้ยาปฏิชีวนะ amoxicillin ทางปากขนาด 250 มก. 2 ครั้งต่อวัน เพื่อป้องกันการติดเชื้อ Streptococcus pneumonia และแนะนำให้ผู้ป่วยรีบมาโรงพยาบาลหากมีไข้อุณหภูมิมากกว่า 101 องศาฟาเรนไฮต์

หลังการตัดม้ามอาจมีภาวะเกล็ดเลือดสูง ซึ่งอาจพิจารณาให้ aspirin ขนาด 2-3 มล./กก./วัน กินทางปากถ้าระดับเกล็ดเลือดมากกว่า 800,000 เซลล์/ลบ.มม. และมีการตรวจ echocardiogram เพื่อประเมิน pulmonary arterial pressure เพื่อเฝ้าระวังภาวะ pulmonary hypertension

3. การให้ยาขับธาตุเหล็ก และการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากภาวะเหล็กเกิน

4. การรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการให้เลือด

เช่นการติดเชื้อจากการให้เลือดเช่น ตับอักเสบบี ซี เอดส์ ซึ่งสามารถเกิดได้ จึงควรมีการตรวจเลือดของผู้ป่วยเพื่อประเมินว่ามีการติดเชื้อดังกล่าวแล้วหรือไม่ในผู้ป่วยที่ได้รับเลือดสม่ำเสมอทุกปี และให้คำแนะนำการฉีดวัคซีนป้องกันการติดเชื้อตับอักเสบบี ตับอักเสบเอในผู้ป่วยที่ยังไม่มีภูมิคุ้มกันต่อภาวะดังกล่าว

5. การรักษาภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่พบบ่อย

ซึ่งต้องประเมินภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยได้แก่

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดต่อตับ

อาจเกิดจากการมีธาตุเหล็กเกิน หรือพบตับอักเสบจากการรับเลือด ควรมีการตรวจประเมินตับอักเสบบี ซี และตรวจการทำงานของตับ เช่น bilirubin, AST (SGOT), ALT (SGPT) และ alkaline phosphatase ทุก 3 เดือน ถ้าระดับ ALT สูงกว่าปกติควรมีการตรวจซ้ำในอีก 2 สัปดาห์ ถ้าสูงต่อเนื่องติดต่อกันมากกว่า 3 เดือนหากทำได้ควรมีการตรวจหาสาเหตุของการเกิดภาวะนี้เช่น

1. PT, PTT, albumin, albumin/globulin ratio
2. Hepatitis A IgM ถ้ายังไม่เคยมีภูมิคุ้มกัน
3. Hepatitis B DNA quantification
4. Hepatitis C antibody ถ้าผล antibody บวก ควรตรวจปริมาณ viral RNA หรือ PCR
5. CMV titers (IgG, IgM), CMV PCR
6. EBV titers (PCR for reactivation)
7. ถ้า PCR ของตับอักเสบซี ผลบวกควรแนะนำตรวจเจาะเนื้อตับเพิ่มเติม เพื่อประเมินความรุนแรงของโรคและความจำเป็นของการให้การรักษา
8. Autoimmune hepatitis, biliary obstruction, metabolic disease, และ toxic hepatitis

ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อตับอักเสบบี หรือซี ควรการเฝ้าระวังการเกิด hepatocellular carcinoma จึงควรมีการตรวจ alpha-fetoprotein และ ตรวจ ultrasound ของตับทุกปี ควรให้การรักษาในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อตับอักเสบซี หรือเมื่อเจาะตรวจเนื้อตับพบภาวะการมีพังผืดระดับปานกลางหรือเป็นมากขึ้น การรักษาประกอบด้วยการให้ pegylated interferon alfa ใต้ผิวหนังสัปดาห์ละครั้งร่วมกับ ribavirin รับประทาน 2 ครั้งต่อวันในผู้ป่วยอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 18 ปีขึ้นไป

การรักษาในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อตับอักเสบบี พิจารณาเมื่อพบว่า active viral replication (HBV DNA), e-antigen status, ระดับเอนไซม์ตับเพิ่มขึ้น หรือมีประวัติครอบครัวเป็น hepatocellular carcinoma การรักษาประกอบไปด้วยยา เช่น interferon alfa, pegylated interferon alfa, lamivudine, adefovir, entecavir

ภาวะแทรกซ้อนต่อต่อมไร้ท่อ

ซึ่งเป็นผลจากภาวะเหล็กเกิน พบภาวะตัวเตี้ย เป็นหนุ่มสาวล่าช้า กระดูกบางและกระดูกพรุน ภาวะเบาหวาน การตรวจประเมินต่อมไร้ท่อควรเริ่มต้นในผู้ป่วยอายุมากกว่า 5 ปีขึ้นไป หรือหลังจากให้เลือดไปแล้ว 3 ปีหรือเมื่อมีอาการทางคลินิกที่ควรตรวจประเมิน วัดส่วนสูงและน้ำหนักในการตรวจทุกครั้ง และควรตรวจเลือดดังต่อไปนี้ปีละครั้งหรือ 2 ครั้งต่อปีหากสามารถทำได้

1. Thyroid-stimulating hormone (TSH) และ free T4
2. Cosyntropin stimulation test 2 ครั้งต่อปี เพื่อประเมินภาวะ adrenal insufficiency
3. Parathyroid hormone
4. Serum calcium, ionized calcium, และ vitamin D
5. Fasting glucose 2 ครั้งต่อปี
6. Oral glucose tolerance testing ถ้า fasting glucose ผิดปกติ
7. IGF-1 และ IGF BP-3 เพื่อประเมินการเจริญเติบโตบกพร่อง
8. Bone density
9. Trace elements: zinc, copper, และ selenium
10. Vitamins B1, B6, B12, C, E, A, pyridoxine, carinatine, methylmalonic acid, และhomocysteine

การประเมินผู้ป่วยเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ควรทำการตรวจทุก 6 เดือน ถ้ายังไม่มีอาการแสดงของการเข้าสู่วัยรุ่นในเด็กหญิงที่มีอายุ 13 ปี เด็กชายอายุ 14 ปี ควรทำการปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญระบบต่อมไร้ท่อ

         ภาวะแทรกซ้อนต่อหัวใจ มักพบในภาวะเหล็กเกิน ควรมีการประเมินการตรวจ echocardiogram ในเด็กอายุมากกว่า 8 ปีขึ้นไปเพื่อประเมินการทำงานของหัวใจทั้ง systolic และ diastolic รวมทั้งการวัดความดันของ pulmonary artery ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซึ่งพบความผิดปกติของ nonspecific ST-T waves, T-wave inversions, left ventricular hypertrophy, bradycardia, และ PR prolongation ในภาวะเหล็กเกิน

         ภาวะแทรกซ้อนต่อปอด ความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะ restrictive pulmonary ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับภาวะเหล็กเกิน พบร้อยละ 30-60 ของผู้ป่วย ส่วนใหญ่ผู้ป่วยไม่มีอาการ การรักษาหลักคือการให้ยาขับธาตุเหล็ก และการเฝ้าระวังภาวะ transfusion-related hemosiderosis ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำพบน้อย ภาวะ pulmonary embolism ซึ่งอาจพบในภาวะ hypercoagulable หลังการตัดม้าม มีผลทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ pulmonary hypertension ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจหอบหลังการออกกำลังกาย ถ้าเกิดภาวะนี้ต่อเนื่องอาจให้ยา warfarin รักษาเพื่อคงระดับของ INR ระหว่าง 1.5-2

         ข้อแนะนำการประเมินการทำงานของปอด ดังต่อไปนี้

1. ตรวจร่างกายระบบหายใจ
2. Pulse-oximetry ปีละครั้ง
3. ตรวจ echocardiogram ประเมิน pulmonary hypertension ในรายที่มีอาการ
4. ตรวจ pulmonary function test หรือ high-resolution CT ในรายที่มีอาการ
5. ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางระบบหายใจถ้าพบว่าผู้ป่วยมีภาวะผิดปกติของปอดแบบ restrictive

      การดูแลฟัน ควรให้คำแนะนำให้ตรวจสุขภาพฟันทุก 6 เดือน ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงของกระดูก อาจให้คำแนะนำในการจัดฟัน ผู้ป่วยหลังตัดม้ามมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย ควรให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อก่อนทำหัตถการเกี่ยวกับฟันที่อาจทำให้มีเลือดออกที่เหงือกได้ ให้ amoxicillin ขนาด 50 มก./กก. ขนาดสูงสุดไม่เกิน 2 กรัม 1 ชั่วโมงก่อนทำฟัน ถ้าผู้ป่วยแพ้ยากลุ่มนี้ให้ clindamycin ขนาด 20 มก./กก. ขนาดสูงสุดไม่เกิน 600 มก. 1 ชั่วโมงก่อนทำฟัน

      คำแนะนำอื่น ๆ เช่นไม่ควรดื่มสุราเนื่องจากมีผลต่อตับ ไม่ควรสูบบุหรี่เนื่องจากมีผลต่อกระดูก หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กมากเช่น เครื่องในสัตว์ เลือด แนะนำให้กินน้ำชาดำและนมถั่วเหลือง ผู้ป่วยได้ยา folic acid รับประทานเพื่อป้องกันการขาด folic acid แนะนำรับประทานผักเพื่อให้ได้วิตามินเพียงพอ

         การให้ยาเพื่อเพิ่มระดับฮีโมโกลบิน F พิจารณาให้ผู้ป่วยธาลัสซีเมียชนิดเบต้าเพื่อเพิ่มระดับฮีโมโกลบิน F หรือแกมมาโกลบิน ทำให้ความไม่สมดุลของโกลบินลดลงมีผลทำให้ความรุนแรงของภาวะซีดลดลง เช่น hydroxyurea, phenylbutyrate และbutyrate

เอกสารอ้างอิง

1. Standards of Care Guidelines for Thalassemia.Children’s Hospital & Research Center Oakland Hematology/Oncology Department.Oakland, CA

Guidelines for the clinical management of thalassemia.2^nd revised edition. Thalassemia international federation. November.2008